Werken SSRIs bij Long Covid?
Samenvatting en bespreking van Rus et al (2023)
Door: Jon-Ruben van Rhijn (docent neurofysiologie) & Fen van Rhijn (arts-onderzoeker / arts in opleiding tot reumatoloog)
Peer review: een psychiater
Het artikel: https://www.nature.com/articles/s41598-023-45072-9 (gratis toegankelijk)
Wat zijn SSRIs?: SSRIs zijn medicijnen die de afbraak van serotonine vertragen. Ze worden voorgeschreven bij oa depressie en angststoornissen maar ook voor chronische pijn en prikkelbare darmsyndroom.
Waarom SSRIs bij LC? Bij LC is het immuunsysteem ontregeld. SSRIs kunnen op verschillende manieren het immuunsysteem positief beïnvloeden. Bij acute covid zijn er aanwijzingen dat een korte kuur SSRIs helpt en de kans op LC vermindert.
Wat werd onderzocht? Of bij mensen met LC SSRIs effect hadden op symptomen en de Bell score.
Hoe: vragenlijsten voor mensen met LC die een SSRi van hun eigen behandelend arts hadden gekregen. Mensen konden de vragenlijst krijgen door Carla Rus te mailen.
Maar: men gebruikte verschillende SSRI, verschillende doses, hoe wanneer de dosis werd aangepast verschilt
Bij wie? De eerste 95 mensen die de vragenlijst terugstuurden. Ziekteduur 3 - 21 mnd, gemiddeld 15 mnd.
Maar: Onbekend hoeveel mensen de vragenlijst wel hadden gekregen maar niet hadden teruggestuurd. 61 mensen vulden de vragenlijst achteraf in. 15 mensen vulden de Bell score die later werd opgestuurd niet in. Dus niet bekend hoe het nu met die mensen gaat.
Werkte het? 63.4% van de 93 patiënten merkten verbetering (27% ‘reasonable’, 29% ‘good’ en 7.5 ‘strong’, achteruitgang was geen optie) . Synptoomscores verbeterden. De Bell score (een score voor ‘zelfredzaamheid’ ging bij 77 pt gemiddeld van 94.2 pre-covid, naar 23.5 met Long-Covid, naar 47.2 met Long-Covid + SSRI.
Maar: onbekend hoeveel mensen hebben moeten stoppen binnen 4 wk en dus niet in deze dataset zitten
Waren er bijwerkingen? Ja – maar deze worden niet beschreven. Er moesten 3 mensen binnen 4 wk stoppen. 31.6% van de mensen had ‘serious side effects’. 75% merkte in de eerste weken niks van de SSRI, alleen bijwerkingen. Bij 79% namen de bijwerkingen af na de eerste paar weken. (Onduidelijk of 21% helemaal geen bijwerkingen had of dat 21% klachten houdt, getallen sluiten niet op elkaar aan omdat 72% van de mensen bijwerkingen had in het begin). Opvallend is dat er ondanks de vele verschillende doses en middelen in het geheel veel bijwerkingen waren.
Is dit nieuw? Bij patiënten met ME is bekend dat deze soms hele negatieve effecten ondervinden van SSRis. In trials was er doorgaans een matig effect,of de trials waren niet goed opgezet. Voorzichtigheid is dus geboden.
Vraagtekens bij dit onderzoek
Dit is een retrospectieve observationele studie (vragenlijst onderzoek achteraf), en geen klinische trial waarbij de behandeling die de patiënten kregen was vastgelegd. Ook individuele dosisaanpassingen kan je van te voren vastleggen, bijvoorbeeld bij welke symptomen gaat de dosis omlaag of omhoog, hoe lang blijf je op 1 dosis etc. Deelnemers zijn nu dus onderling niet goed vergelijkbaar want ze gebruikten allemaal verschillende middelen in allerlei verschillende doses.
Dat heeft nogal wat gevolgen voor de conclusies die je hieruit kan trekken. Omdat er bij iedereen iets anders is gedaan en we niet goed weten bij hoeveel mensen het niet goed ging, kan je hooguit iets zeggen over mogelijk een effect. Dit moet je bevestigen in een klinisch trial waarbij alles wel is vastgelegd en je de groep mensen onderling vergelijkbaar maakt. Nadeel is dat dat veel tijd kost om op te zetten, je mensen 'nee' moet verkopen, dus het is mooi dat Rus toch iets heeft geprobeerd op te schrijven.
Hoewel de vragenlijsten wel worden benoemd in de discussie, is de tekst in de methode opgebouwd alsof het een klinische trial betreft. Het abstract is hier ook niet helder over. Dit had veel zorgvuldiger gemoeten. Bij vragenlijsten over behandelingen hoort de behandeling bijv in de resultaten.
Uitkomstmaten niet betrouwbaar: Of iemand vooruit ging werd bepaald door de onderzoekers. Achteruitgang was geen keuze optie. Je wil daarnaast harde gegevens, bijvoorbeeld stappentellers, cognitieve functietesten enz.
Er missen mensen bij de uitkomstmaten (93/95 op de open vraag, 77/95 symptoom scorelijsten, 80/95 mensen die de bell scorelijst die later werd toegevoegd). Onduidelijk of er overlap is in missende gegevens. Het is verder niet duidelijk op welk punt de patiënten de uitkomst vragenlijst hebben ingevuld (sommigen pas na 6 mnd?).
Veel niet goed onderbouwde statements. Ze zegt bijvoorbeeld dat je als je niet op SSRI reageert, vast ernstige hersenschade hebt. Dat kan je helemaal niet zeggen op basis van dit artikel. Maar ook simpelere dingen, zoals hoe lang je moet behandelen, zijn onvoldoende onderbouwd.
Conclusie: door de opzet van het onderzoek kan je hooguit de conclusie trekken dat mensen die de eerste 4-6 weken doorkomen en de enquete invulden en retourneerden tevreden zijn over SSRIs.
En nu? SSRIs zijn nuttige en veilige medicijnen maar kunnen ook ernstige bijwerkingen geven. Daarnaast kan je er niet zomaar in 1x mee stoppen als het niet meer gaat. Toch worden ze vrij makkelijk voorgeschreven.
Mensen die mogelijk baat hebben bij SSRI: mensen met nieuwe angst of depressie klachten door de LC (kan teken van ontstekingen in de hersenen zijn en daar werkt de SSRI goed op, hier is een echte trial van bij LC patiënten).
Extra opletten bij: al laag functioneel niveau, veel dysautonomie/pots klachten. Overweeg te stoppen als bijwerkingen na enkele weken steeds erger worden ipv afnemen.
Venlafaxine en andere SNRI zou ik vermijden als er sprake is van POTS. Er is een klinische trial waarbij een NRI (norepinephrine heropname remmer) de klachten bij POTS deed verergeren.
Links:
SSRI en ME: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0149291819300712
SSRI en depressie bij long covid: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924977X21007616
NRI en pots: https://www.ahajournals.org/doi/
full/10.1161/jaha.113.000395
Beste Fen en Jon-Ruben.
Nu (bijna) alle potentiële zwakheden van ons onderzoek benoemd zijn, en er zijn er ongetwijfeld nog meer, zoals overigens in veel gepubliceerd onderzoek, kunnen we de balans opmaken. We zijn het er over eens, dat we niet kunnen zeggen dat SSRI’s dé oplossing zijn bij post Covid. Uitspraken van ons in die richting zijn te gemakkelijk gedaan, daar moeten we voorzichtig in zijn. In het artikel zelf doen we dat ook niet. We zijn blij dat ook jullie erkennen dat een placebo effect hier waarschijnlijk geen grote rol speelt. Over de vraag of de bias als gevolg van de gedeeltelijke retrospectie en de zelfrapportage de uitkomsten aanzienlijk beïnvloedt, verschillen we van mening. De selectie van deelnemers als gevolg van het niet terugsturen van de vragenlijsten, zou inderdaad een zwak punt kunnen zijn, mogelijk als gevolg van te sterke bijwerkingen in het begin. Wat blijft is dat het een waardevol exploratief observationeel onderzoek is, dat belangrijke hypothesen genereert zoals jullie zeggen. Ook zien we dat de mogelijke biomedische verklaringen die we voor de werking van SSRI’s geven, door recente publicaties gesteund lijken te worden. Dat veel mensen die nu aan post Covid lijden, met een SSRI geholpen kunnen worden, is duidelijk, maar hoeveel dat er uiteindelijk zijn, dat weten we niet, dat moet verder onderzoek uitwijzen. We zijn met het oog op deze patiënten erg tevreden dat we met vereende krachten, ondanks onze zeer beperkte middelen, dit tot een publicatie hebben kunnen brengen. Wij zien het, ondanks de beperkingen, als een waardevolle bijdrage aan de nog lange speurtocht naar werkzame behandelingen van post Covid. Ons doel was te stimuleren tot een goed opgezette RCT. Laten we hopen dat dat er nu of later gaat komen, dan zou ons doel bereikt zijn.
Wat ons betreft en als jullie je hierin kunnen vinden, sluiten we het debat nu af.
Hartelijke groet,
Bert de Vries
Dag Fen, werkt jullie site met worldpress? Hebben jullie een RSS? Dan kan ik naar jullie recensie verwijzen. Hartelijke groet, Carla